Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ

Отдел защиты прав застрахованных

Самый главный помощник в ОМС - это Ваша страховая компания (телефон и адрес указаны на полисе ОМС)

• Оплачивает медицинской организации Ваше лечение и обследование в рамках территориальной программы ОМС
• Контролирует объёмы, сроки, качество и условия предоставления Вам медицинской помощи по ОМС
• Разъясняет Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС

Специалисты страховой компании придут Вам на помощь

• Если не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи
• Если Вам предлагают оплатить лечение, обследование, лекарства
• Если есть претензии к качеству лечения

Также для получения разъяснений по вопросам в сфере ОМС Вы можете обращаться в Отдел контроля качества лечения и защиты прав застрахованных ТФОМС Липецкой области

Как обратиться к специалистам страховой медицинской организации:

• по телефону информационно-справочной службы страховой компании
  номер телефона указан в полисе ОМС
• прийти на личный прием, обратиться письменно по почтовому адресу или адресу электронной почты
  почтовые адреса и адреса электронной почты страховых компаний размещены на их сайтах и на информационных стендах медицинской организации.

НОМЕРА ТЕЛЕФОНОВ круглосуточных информационно-справочных служб поддержки застрахованных граждан страховых компаний, осуществляющих свою деятельность на территории Липецкой области:

- Липецкий филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» - 8 800100 07 02

- Филиал ООО «Капитал МС» в Липецкой области – 8 800 100 81 02

Не стесняйтесь обращаться в вашу страховую компанию! Самые главные ценности – жизнь и здоровье. Если мы правильно действуем - они в наших руках. А о том, как действовать правильно в сфере медицинской помощи, подскажут специалисты вашей страховой компании.

Как обратиться в ТФОМС по Липецкой области:

• по телефонам горячей линии: 8 800 200 11 65; 8 800 450 48 48
• Секретарь:
  тел. 77-99-82, 25-19-00
  факс 77-97-82; 25-18-00
• Заместитель директора – начальник управления организации ОМС и защиты прав застрахованных:
  тел. 25-17-90
• Отдел организации ОМС и межтерриториальных расчетов:
  тел. 25-18-41
• Специалист по вопросам качества лечения и защиты прав застрахованных:
  тел. 25-17-94;

Электронная почта:

root@ofoms48.ru

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации», срок рассмотрения письменного обращения гражданина составляет 30 дней со дня его регистрации.

В случаях претензий к работе медицинских организаций также следует обращаться в Управление здравоохранения Липецкой области тел. 23-80-02

Страховые представители - всегда на Вашей стороне!

В целях организации эффективной работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС в страховых компаниях организована служба страховых представителей.

Основные задачи, решаемые службой страховых представителей:

• рассмотрение обращений застрахованных лиц;
• информационное сопровождение и помощь гражданам на всех этапах оказания медицинской помощи;
• контроль качества и доступности медицинской помощи;
• участие во внедрении в медицинских организациях принципов "бережливого производства".

Роль страховых представителей в вопросах защиты прав застрахованных граждан

Одним из основных направлений деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС) является защита прав застрахованных лиц на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Основная роль в защите прав и законных интересов граждан принадлежит страховым медицинским организациям, на территории области работают 2 компании: Липецкий филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», филиал ООО «Капитал МС» в Липецкой области.

Для соблюдения прав граждан в системе ОМС, в первую очередь за счет повышения их информированности, по инициативе Министерства здравоохранения РФ был создан институт страховых представителей страховых медицинских организаций.

На территории Липецкой области осуществляют работу страховые представители 3 уровней. Кто же такой страховой представитель?

Страховой представитель - это сотрудник страховой медицинской организации, представляющий интересы застрахованных лиц, который обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. ​​​​​​​

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, который предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно - консультативного характера, в частности помогает застрахованным лицам определиться по перечню медицинских услуг, которые можно получить в рамках системы, берет на себя сложные моменты получения медицинской помощи.

В настоящее время численность таких специалистов страховых составляет 52 человека, в том числе на территории области 4.

Обратиться к ним можно по единому бесплатному телефонному номеру 8-800-200-11-65.

Кроме того в структурных подразделениях крупных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь функционируют телефоны прямой связи со страховыми представителями, по которым можно проконсультироваться непосредственно в момент получения медицинских услуг.

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2 УРОВНЯ - специалист страховой медицинской организации, который информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, их численность 33 человека.

На этом этапе страховой представитель проинформирует гражданина о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения, профилактических медицинских осмотров, с 01.2021 года о проведении углубленной диспансеризации лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, оплата которых осуществляется за счет средств ОМС, о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости), поинтересуются мнением пациентов об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

Кроме того страховой представитель оказывает поддержку населению, находящемуся на диспансерном наблюдении в связи с имеющимися хроническими заболеваниями, и приглашает гражданина к врачу в целях постоянного мониторирования состояния пациента в целях контроля эффективности поддерживающего лечения.

Застрахованному лицу по запросу предоставляется информация об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости, и оказывается помощь в случаях не состоявшейся плановой госпитализации.

Именно на страхового представителя возложен контроль за своевременностью постановки пациентов на диспансерное наблюдение в медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, по заболеваниям, являющимся основными причинами смертности на территории Липецкой области (3 дня с момента установления диагноза).

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3 УРОВНЯ – специалист - эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, который отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизы качества оказанной медицинской помощи при необходимости, а также участвует в формировании приверженности застрахованных лиц к лечению и здоровому образу жизни. Численность данной категории специалистов, работающих с лицами застрахованными в Липецкой области составляет 15 человек.

В целях соблюдения своих законных прав каждый застрахованный гражданин должен знать свою страховую медицинскую организацию и своего страхового представителя. С того момента, как человеку выдали полис ОМС, страховые представители его главные помощники при получении медицинской помощи.

Подробную информацию о работе страхового представителя (график, контактный телефон, место расположения в медицинской организации и т.п.) можно узнать на сайте или по телефону соответствующей страховой компании.

Застрахованные лица имеют право на:

- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

• на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- замену страховой медицинской организации один раз в год. Для этого необходимо до 1 ноября выбрать страховую компанию и обратиться с заявлением в один из её пунктов выдачи полисов ОМС.

Если Вы меняете место жительства или Ваша страховая компания прекратила свою деятельность в сфере ОМС, Вы имеете право на замену страховой компании чаще одного раза в год.

- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- выбор врача (с учетом его согласия) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

- на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

- на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

- на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

• предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья регламентированы главой 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».