Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)
Основные нововведения Правил обязательного медицинского страхования:
Раздел II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования.
- выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется путем подачи заявления как в сами СМО так и иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее - иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг (предположительно МФЦ)(пункт 4);
- предусмотрена возможность подачи заявления о выборе (замене) СМО также через официальный сайт ТФОМС (при условии прохождения застрахованным лицом или его законным представителем процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации) или либо посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), в электронной форме (для пользователей, имеющих право подачи заявлений в электронной форме);
- учтена отмена универсальной электронной карты (УЭК) как обязательного инструмента предоставления государственных и муниципальных услуг, установлены требования к размещению страховыми медицинскими организациями различной информации.
Раздел IV. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу.
- изменён предельный срок действительности временного свидетельства до момента получения полиса - с 30 рабочих дней, до 45 рабочих дней, с даты его выдачи.
Раздел VI. Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
- с целью обеспечения конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков в уведомлении об осуществлении деятельности СМО в сфере ОМС, подаваемом в ТФОМС должны быть указаны сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.
Раздел VII. Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
К сведениям, которые должны содержаться в реестре медорганизаций по ранее действующим правилам добавятся следующие сведения:
- профили медпомощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС;
- сведения о структурных подразделениях медорганизации при их наличии;
- код подчиненности головной организации и филиалов (представительств);
- место нахождения и адрес филиала (представительства) медорганизации;
- контактные данные: фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства);
- при исключении медорганизации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, территориальный фонд должен указать причину. Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Изменение объемов финансирования медорганизаций будет возможно в случае изменения регионального порядка маршрутизации пациентов, реорганизации или изменения структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда).
Раздел IX. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
- закреплен порядок оплаты медпомощи по ОМС, начиная с момента формирования заявки на авансирование и заканчивая окончательными расчетами за оказанную помощь;
- предусмотрено увеличение санкции к медорганизациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС, а именно:
- по новым правилам двум группам нарушений будет соответствовать коэффициент 0,3:
- отсутствие на интернет-сайте медорганизации необходимой информации;
- отсутствие на информационных стендах в помещениях медорганизации необходимой информации.
Ранее применялся коэффициент 0,5.
Это означает, что размер штрафа по таким нарушениям снизится.
Как и сейчас, штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание некачественной медпомощи рассчитывается по формуле, в которую входит коэффициент. Коэффициент зависит от вида нарушения, которое допустила медорганизация. Каждому нарушению соответствует код дефекта согласно перечню оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения ее оплаты).
- введён финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии, что особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи. Главная цель: мобилизовать медорганизации на проведение генетических исследований и таргетной терапии, которая сегодня уже обеспечена финансами.
- новыми правилами предусмотрено увеличение санкции к медорганизациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что предположительно снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС. Также увеличивается ответственность медорганизаций за назначение нерациональной фармакотерапии.
Раздел XIV Требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации.
Много внимания в документе уделяется информированию граждан и защите их прав. Например, страховщики должны разместить на своих сайтах сведения о медорганизациях, участвующих в системе ОМС, в том числе частных клиниках. Чтобы граждане могли выбрать - где именно лечиться.
Кроме того, страховщиков обязали опубликовать адреса клиник, где можно пройти диспансеризацию, в том числе в вечернее время и в субботу. Гражданам о такой профилактике напомнят, позвонив или отправив СМС-сообщение. А медиков страховщики проверят, чтобы диспансеризация была организована удобно для пациентов.
Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, а также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).
Раздел XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Расширены полномочия и обязанности СМО. По сути, они должны действовать в режиме "непрерывного контроля" за качеством работы медиков. Если ранее СМО контролировали качество медицинской помощи по факту ее оказания на основе медицинских документов или проводили проверки в связи с обращениями граждан, то теперь страховые представители должны сопровождать пациента на всех этапах лечения.
Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. Страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт.
Страховые представители, в соответствии с новыми правилами, обязаны работать с обращениями пациентов, помогая им в случае возникновения спорных случаев и жалоб - вплоть до организации экспертизы полученной помощи. По сути, речь идет об обеспечении информирования и сопровождения застрахованных на всех этапах диагностики и лечения.
Особое внимание направлено сейчас на людей с подозрением на онкологическое заболевание. В правилах появилась норма о сопровождении пациентов с подозрением на рак и больных с уже подтвержденным диагнозом - на информационном портале территориальных фондов ОМС страховые организации будут формировать истории страховых случаев таких граждан: куда обращались, были направлены, какие обследования проходили, какое лечение получали. Это даст возможность контролировать сроки оказания и качество получаемой ими помощи и оперативно восстанавливать нарушенные права.
Диспансеризация. Четко определены обязанности страховых представителей: работа с обращениями граждан, обеспечение информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медорганизаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Диспансерное наблюдение. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО уже в правилах.
Госпитализация. Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи. СМО ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут раз в сутки направлять в СМО сведения о пациентах, направленных на плановую госпитализацию. А стационары в свою очередь – списки госпитализированных. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не находится в стационаре, страховые представители будут связываться с ним, выяснять причины, и если это случилось по вине медорганизации, будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.
