Отдел защиты прав застрахованных
Самый главный помощник в ОМС - это Ваша страховая компания (телефон и адрес указаны на полисе ОМС)
- Оплачивает медицинской организации Ваше лечение и обследование в рамках территориальной программы ОМС
- Контролирует объёмы, сроки, качество и условия предоставления Вам медицинской помощи по ОМС
- Разъясняет Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС
Специалисты страховой компании придут Вам на помощь
- Если не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи
- Если Вам предлагают оплатить лечение, обследование, лекарства
- Если есть претензии к качеству лечения
Также для получения разъяснений по вопросам в сфере ОМС Вы можете обращаться в Отдел контроля качества лечения и защиты прав застрахованных ТФОМС Липецкой области
Как обратиться к специалистам страховой медицинской организации:
- по телефону информационно-справочной службы страховой компании
номер телефона указан в полисе ОМС - прийти на личный прием, обратиться письменно по почтовому адресу или адресу электронной почты
почтовые адреса и адреса электронной почты страховых компаний размещены на их сайтах и на информационных стендах медицинской организации.
НОМЕРА ТЕЛЕФОНОВ круглосуточных информационно-справочных служб поддержки застрахованных граждан страховых компаний, осуществляющих свою деятельность на территории Липецкой области:
- Липецкий филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» - 8 800100 07 02
- АСП ООО «Капитал МС» - филиал в Липецкой области – 8 800 100 81 02
Не стесняйтесь обращаться в вашу страховую компанию! Самые главные ценности – жизнь и здоровье. Если мы правильно действуем - они в наших руках. А о том, как действовать правильно в сфере медицинской помощи, подскажут специалисты вашей страховой компании.
Как обратиться в ТФОМС по Липецкой области:
- по телефонам горячей линии: 8 800 200 11 65; 8 800 450 48 48
- Секретарь:
тел. 77-99-82, 25-19-00
факс 77-97-82; 25-18-00 - Заместитель директора – начальник управления организации ОМС и защиты прав застрахованных:
тел. 25-17-90 - Отдел организации ОМС и межтерриториальных расчетов:
тел. 25-18-41 - Специалист по вопросам качества лечения и защиты прав застрахованных:
тел. 25-17-94;
Электронная почта:
Почтовый адрес: г. Липецк, ул. М. Горького, д. 2В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации», срок рассмотрения письменного обращения гражданина составляет 30 дней со дня его регистрации.
В случаях претензий к работе медицинских организаций также следует обращаться в Управление здравоохранения Липецкой области тел. 23-80-02
Страховые представители - всегда на Вашей стороне!
В целях организации эффективной работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС в страховых компаниях организована служба страховых представителей.
Основные задачи, решаемые службой страховых представителей:
- рассмотрение обращений застрахованных лиц;
- информационное сопровождение и помощь гражданам на всех этапах оказания медицинской помощи;
- контроль качества и доступности медицинской помощи;
- участие во внедрении в медицинских организациях принципов "бережливого производства".
Роль страховых представителей в вопросах защиты прав застрахованных граждан
Одним из основных направлений деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС) является защита прав застрахованных лиц на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Основная роль в защите прав и законных интересов граждан принадлежит страховым медицинским организациям, на территории области работают 2 компании: Липецкий филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», АСП ООО «Капитал МС» - филиал в Липецкой области.
Для соблюдения прав граждан в системе ОМС, в первую очередь за счет повышения их информированности, по инициативе Министерства здравоохранения РФ был создан институт страховых представителей страховых медицинских организаций.
На территории Липецкой области осуществляют работу страховые представители 3 уровней. Кто же такой страховой представитель?
Страховой представитель - это сотрудник страховой медицинской организации, представляющий интересы застрахованных лиц, который обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, который предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно - консультативного характера, в частности помогает застрахованным лицам определиться по перечню медицинских услуг, которые можно получить в рамках системы, берет на себя сложные моменты получения медицинской помощи.
В настоящее время численность таких специалистов страховых составляет 52 человека, в том числе на территории области 4.
Обратиться к ним можно по единому бесплатному телефонному номеру 8-800-200-11-65.
Кроме того в структурных подразделениях крупных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь функционируют телефоны прямой связи со страховыми представителями, по которым можно проконсультироваться непосредственно в момент получения медицинских услуг.
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2 УРОВНЯ - специалист страховой медицинской организации, который информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, их численность 33 человека.
На этом этапе страховой представитель проинформирует гражданина о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения, профилактических медицинских осмотров, с 01.2021 года о проведении углубленной диспансеризации лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, оплата которых осуществляется за счет средств ОМС, о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости), поинтересуются мнением пациентов об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.
Кроме того страховой представитель оказывает поддержку населению, находящемуся на диспансерном наблюдении в связи с имеющимися хроническими заболеваниями, и приглашает гражданина к врачу в целях постоянного мониторирования состояния пациента в целях контроля эффективности поддерживающего лечения.
Застрахованному лицу по запросу предоставляется информация об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости, и оказывается помощь в случаях не состоявшейся плановой госпитализации.
Именно на страхового представителя возложен контроль за своевременностью постановки пациентов на диспансерное наблюдение в медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, по заболеваниям, являющимся основными причинами смертности на территории Липецкой области (3 дня с момента установления диагноза).
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3 УРОВНЯ – специалист - эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, который отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизы качества оказанной медицинской помощи при необходимости, а также участвует в формировании приверженности застрахованных лиц к лечению и здоровому образу жизни. Численность данной категории специалистов, работающих с лицами застрахованными в Липецкой области составляет 15 человек.
В целях соблюдения своих законных прав каждый застрахованный гражданин должен знать свою страховую медицинскую организацию и своего страхового представителя. С того момента, как человеку выдали полис ОМС, страховые представители его главные помощники при получении медицинской помощи.
Подробную информацию о работе страхового представителя (график, контактный телефон, место расположения в медицинской организации и т.п.) можно узнать на сайте или по телефону соответствующей страховой компании.
Застрахованные лица имеют право на:
- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
- замену страховой медицинской организации один раз в год. Для этого необходимо до 1 ноября выбрать страховую компанию и обратиться с заявлением в один из её пунктов выдачи полисов ОМС.
Если Вы меняете место жительства или Ваша страховая компания прекратила свою деятельность в сфере ОМС, Вы имеете право на замену страховой компании чаще одного раза в год.
- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- выбор врача (с учетом его согласия) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
- на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
- на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
- на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
- на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
- предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья регламентированы главой 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
